Luto, TEPT e seu cérebro

Um leitor me pediu para “explicar a interação entre luto e TEPT”. Sua breve pergunta também fez referência a ""Sintomas de TEPT"de flashbacks, pesadelos e pensamentos intrusivos", cujo conteúdo está relacionado ao seu "trauma da morte". Há muito o que responder nesta consulta.

Como ocorre com muitas palavras comuns, a maioria de nós não pára muito quando encontramos a palavra "luto". No entanto, recebeu uma consideração detalhada e cuidadosa em psicologia e escrevi em detalhes sobre alguns aspectos deste em outro lugar. Em suma, pesar é uma variedade de um sentimento chamado angústia, qual é a resposta automática do cérebro à perda. Encontra-se no ponto alto de um continuum que vai de pequenas perdas (digamos, das chaves do seu carro) a perdas extremas (como de uma criança), que podem ser chamadas de "angústia". Em palavras, esse continuum pode ser assim: angústia → tristeza → tristeza → tristeza → angústia. Em suma, pesar é involuntário, bastante sério e pode se tornar muito sério.

Luto "patológico", "prolongado", "complicado" ou "traumático"

Embora a terminologia usada varie, a dor que prolonga os sintomas que causam sérios prejuízos tem sido muito discutida na saúde mental profissional nos últimos tempos. Luto prolongado (mas não pesar) FAZ aparecer no DSM-5 [1], como luto. Um tipo específico de tristeza, é descrito no DMS-5 (p. 811) como ocorrendo após a morte "de um ente querido". o DSM-IV [2] considerou o luto “normal” com duração de até 2 meses; somente depois disso poderia ser considerado para diagnóstico como um Transtorno Depressivo Maior. No DSM-5 que a exclusão não existe mais, por pelo menos dois motivos sólidos:

1. O luto normal normalmente não dura dois meses, já que o DSMA exclusão -IV parecia implicar. A atenção dada à tristeza nos últimos anos deixou claro que a duração típica é mais comum de um a dois anos.
2. Luto prolongado é prolongado e mais grave em seu impacto, possivelmente levando a um episódio depressivo maior e a uma grave perda de saúde e funcionalidade ocupacional e / ou interpessoal e até suicídio. Ao contrário do que se pensava anteriormente, essa grave perda de função pessoal pode começar logo após a perda, bem dentro dos limites anteriores de dois meses [3].

O luto prolongado ou complicado é descrito no DSM-5 não como um diagnóstico formal, mas em uma seção intitulada “Condições para estudos adicionais” (p. 783), que é especificamente descrito como apresentado apenas para auxiliar a pesquisa e "não se destina a uso clínico”(Ênfase no original). Ainda não temos um diagnóstico de "sofrimento prolongado". Como será visto, essa pode ser a melhor maneira de lidar com o assunto, para o problema real com sofrimento prolongado pode não ser sobre tristeza, mas sobre esse trauma subjacente.

Interação de trauma e luto

Luto traumático, que pode ou não envolver luto, não é mencionado de todo DSM-5. Outras fontes, no entanto, não são tão silenciosas. Obviamente, uma ampla gama de experiências pode ser traumática, de modo que os sintomas de TEPT (que pode ou não ser suficiente para qualificar um para o diagnóstico real) resultará. Eles variam de uma agressão física ou sexual que ocorre em qualquer momento da vida adulta a um apego severamente prejudicado na primeira infância aos pais. Do mesmo modo, as memórias de trauma resultantes podem variar de simples a complexas. Em todos os casos, acho que podemos fazer com segurança pelo menos três suposições:

1. O trauma torna a dor mais difícil de resolver. Se o trauma é simples ou complexo, reduzirá a eficácia dos sistemas de gerenciamento de estresse no cérebro, o que só pode prejudicar a capacidade de gerenciar o luto. Esse comprometimento pode ser temporário (como no caso de um único trauma que ocorre a um adulto) ou sustentado (como é provável no caso de um trauma complexo que ocorre na infância). Este último é um problema especial porque tende a causar danos ao desenvolvimento do cérebro, especificamente a partes do sistema nervoso normalmente envolvidas no gerenciamento e na moderação de sentimentos [4].
2. O trauma sempre traz perdas, e isso invariavelmente leva ao sofrimento. Eventos traumáticos interrompem o fluxo normal da vida e o resultado é NÃO uma melhoria. Se a memória do trauma permanecer traumática, a interrupção continua e pode até aumentar, resultando em perdas cada vez maiores, pelas quais uma dívida de luto será paga em algum momento.
3. O próprio trauma pode ser centralmente relacionado à perda, e a dor associada a isso provavelmente será especialmente problemática. A razão para isso é bastante simples. Em trauma não centralmente sobre uma perda, como a resultante de um acidente de automóvel ou de um assalto, lida-se com o evento e depois com seus aspectos relacionados à perda. Em situações de perda traumática, como a morte traumática de uma pessoa importante na vida de alguém ou a falha dos pais em fornecer um apego seguro, o trauma e a perda estão tão unidos que esse tratamento seqüencial do problema é praticamente impossível.

Sequenciando o manejo de trauma e luto em psicoterapia

Exceto nos casos de perda traumática, a dor não surge muito, se é que existe, na terapia até que uma memória traumática seja amplamente acalmada. "Silenciar" significa que a psicoterapia remove do cérebro a capacidade de uma memória ser acionada e produzir sentimentos ativos e nocivos. A verdadeira terapia de trauma remove sentimentos da memória. A narrativa da memória é intocada - ainda mais clara em alguns casos. Embora muitas vezes permaneçam os sentimentos normais sobre o evento ou eventos que seu terapeuta tem ao ouvir o que aconteceu com você, não há mais nada. Esta descrição do efeito de uma verdadeira terapia de trauma, acho, pode parecer inacreditável até que alguém a experimente na terapia.

Descobri repetidamente que, na maioria das vezes, quando o luto se torna um foco na terapia, estamos chegando ao fim. A memória ruidosa de trauma é muito mais silenciosa e, finalmente, torna-se possível ver o que aconteceu de maneira mais objetiva. Uma das primeiras coisas que se nota é o alto custo do trauma - que causou uma perda real. Essa percepção produz tristeza. É importante saber isso, no entanto (e isso surpreenderá muitas pessoas): a dor pode ser processada como a própria memória do trauma, com o resultado de que normalmente podemos cuidar disso em poucos minutos. Novamente, uma vez que você experimente isso, qualquer incredulidade que você tenha sobre esse possível desaparecimento.

Nos casos em que o trauma é uma perda, a carga emocional que se deve levar pelo processo de terapia tende a ser maior, mas certamente não insuportável. Na verdade, nunca achei que isso fosse um fator limitador da psicoterapia. A exceção importante a essa afirmação, como já escrevi muitas vezes, é o trauma crônico de abuso / negligência que ocorre na primeira infância. NAQUELA tem tantas complicações que é quase uma outra questão - daí o conceito de Complexo TEPT. Isso quase sempre requer uma preparação mais longa antes da terapia propriamente dita e um período mais longo da própria terapia. Ainda assim, os resultados são tipicamente bons a muito bons e valem o esforço.

Em qualquer caso, os problemas na perda traumática do caso não se devem especificamente à ligação do trauma e da perda, mas à natureza e duração da própria experiência traumática. É por esse motivo que penso que a noção de sofrimento prolongado o diagnóstico é provavelmente uma má ideia. Tais casos provavelmente se referem ao luto no contexto de um tipo especial de trauma, de modo que o problema real é o trauma. A dor prolongada associada é apenas um efeito colateral. Ainda não temos um consenso sobre isso. Eu acho que isso é provável porque a maioria das pessoas que lida com a dor na saúde mental profissional é não terapeutas de trauma.

Quando o sofrimento surge no contexto do trauma, você deve se preocupar?

De modo nenhum. A sociedade em geral reconhece, entende e responde muito mais facilmente ao luto do que ao trauma, de modo que o luto facilmente se torna o foco da atenção. O verdadeiro problema é o trauma subjacente. Na realidade, nunca lidei com um caso de luto complexo que não conseguiu resolver rapidamente depois que a memória subjacente do trauma foi resolvida adequadamente.

Há mais boas notícias: embora agora seja reconhecido que o sofrimento "normal" (isto é, típico) pode durar facilmente de um a dois anos, você tem uma opção sobre isso. Eu encontrei esse sofrimento que é NÃO o traumático pode ser resolvido completa e satisfatoriamente, assim como uma memória de trauma, usando os mesmos métodos que usamos na psicoterapia de trauma. Se você quiser, sua dor só durará até você ver seu terapeuta.

Para algumas pessoas, esse conceito parece apresentar um problema. Eles acham que eles deveria estar em um estado de luto por um tempo prolongado e que, se não estiverem, não se importam com a perda ou que outras pessoas pensam que não se importam. De fato, em várias culturas (a cultura nativa americana em geral, eu descobri), é socialmente esperado que você fique de luto conspícuo (se não de luto) por um ano inteiro.

Pessoalmente, acho que você pode decidir por si mesmo como lidar com sua dor. A dor é dolorosa. Não tem benefício inerente. Isto é NÃO o mesmo que tristeza por uma perda, que vai permanecer após qualquer psicoterapia. Embora você possa certamente aprender com o luto, não há "bom luto". Ninguém que eu conheço jamais convidaria tristeza para a vida deles apenas para obter qualquer suposto benefício. Além disso, resolver de maneira limpa a dor do luto por meio da psicoterapia do trauma parece, invariavelmente, levar a um período sustentado de apreciação pelo que foi perdido. este a experiência é positiva e, no caso de perdas envolvendo uma pessoa, é claramente respeitosa. Na minha opinião, ao invés de gerenciar sua dor para agradar outras pessoas, é muito mais saudável você fazer o que VOCÊ sobre sua dor, e isso pode incluir passar por ela muito rapidamente.

E porque não? Afinal, enquanto aguentar a memória traumática é uma grave falha no processamento normal de traumático do seu cérebro memórias, o luto é apenas um sentimento, como qualquer outro, e por si só não precisa ser especialmente perturbador, doloroso ou duradouro.

Notas

1. American Psychiatric Association, Associação Americana de Psiquiatria, & DSM-5 Força-Tarefa. (2013). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Arlington, Va.: American Psychiatric Association.

2. Associação Americana de Psiquiatria e Associação Americana de Psiquiatria. (2000). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-IV-TR (4ª ed., Revisão de texto.). Washington, DC: Associação Americana de Psiquiatria, pp. 740-741.

3. Prigerson, H., Vanderwerker, L. e Maciejewski, P. (2008). Transtorno prolongado do luto: um caso de inclusão em DSM-V (capítulo 8). Em M. S. Stroebe, R. Hansson, H. Schut, & W. Stroebe (Eds.), Manual de pesquisa e prática de luto: avanços na teoria e intervenção (1ª ed.). Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.

4. Isso é explicitamente discutido nas páginas 330-333 de Siegel, D. J. (2012). A mente em desenvolvimento: como os relacionamentos e o cérebro interagem para moldar quem somos. Nova York: Guilford Press. Para gerenciar essa regulação emocional prejudicada induzida por trauma no cérebro, Siegel recomenda especificamente ISRSs (inibidores seletivos da recaptação de serotonina). Eu concordo absolutamente.

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