Anticonvulsivantes para transtorno bipolar durante a gravidez

Dados iniciais mostram que a lamotrigina (Lamictal) pode ser segura para o tratamento de mulheres bipolares que estão grávidas.

Como o uso de anticonvulsivantes no tratamento da doença bipolar aumentou na última década, o número de mulheres tratadas com sucesso com esses medicamentos que tenham dúvidas sobre se devem interromper esses medicamentos antes de tentarem engravidar ou o que fazer se já estiverem grávida.

Os anticonvulsivantes mais amplamente utilizados na doença bipolar são o valproato de sódio e a carbamazepina, e, mais recentemente, gabapentina (Neurontin), lamotrigina (Lamictal), oxcarbazepina (Trileptal) e tiagabina (Gabitril). Até recentemente, havia poucos dados de segurança reprodutiva disponíveis sobre os anticonvulsivantes mais recentes.

Muitas mulheres e seus médicos ficam presos em um vínculo particularmente irritante porque duas das principais bases da terapia bipolar, o lítio e valproato de sódio (Depakote), são teratógenos conhecidos, embora a teratogenicidade desses dois compostos seja particularmente diferente. O risco associado à exposição no primeiro trimestre varia de um risco relativamente modesto de 0,05% da anomalia de Ebstein com lítio a um risco de aproximadamente 8% de malformações cardiovasculares e defeitos do tubo neural com sódio valproato. Este último é baseado em descobertas recentes do Registro de Medicamentos Antiepilépticos do Massachusetts General Hospital (Am. J. Obstet. Ginecol. 187 [6 pt. 2]: s137, 2002).

Mas os dados que se acumulam sobre a lamotrigina, aprovados em junho para o tratamento de manutenção do transtorno bipolar, fornecem boas notícias para mulheres em idade reprodutiva com transtorno bipolar. Um relatório intermediário sobre os casos coletados pelo registro de gravidez com lamotrigina, mantido pela fabricante, GlaxoSmithKline, desde setembro de 1992 indica que o medicamento não parece ser teratogênico. O relatório observa, no entanto, que o tamanho da amostra não é grande o suficiente para tirar conclusões definitivas.

Em março, o registro de gravidez havia coletado informações sobre mais de 500 exposições no primeiro trimestre em mulheres tratadas com Lamictal para tratamento bipolar. doença e epilepsia, que não demonstraram um aumento nos principais defeitos congênitos associados à exposição no primeiro trimestre, relatórios.

O risco de teratogenicidade aumentou significativamente com a exposição no primeiro trimestre à combinação de lamotrigina e valproato de sódio (mais comumente usado para epilepsia), mas não com monoterapia com lamotrigina: entre as 302 gestações expostas à monoterapia na primeira trimestre, houve 9 (3%) grandes defeitos congênitos, em comparação com 7 (10,4%) grandes defeitos congênitos entre os 67 casos de exposição do primeiro trimestre a ambas as drogas. Houve 5 (3,5%) principais defeitos congênitos entre 148 casos de exposição no primeiro trimestre à politerapia que não incluíam valproato de sódio.

As implicações clínicas desses dados tão esperados sobre a lamotrigina são relativamente claras e apresentam uma oportunidade para navegar no curso complicado de manter a eutimia durante a gravidez e minimizar a exposição a drogas que podem ser prejudiciais o feto.

Por exemplo, o valproato de sódio pode ser adiado para um medicamento como a lamotrigina em alguns pacientes, particularmente naqueles que não respondem ou que não toleraram lítio. Embora a lamotrigina não tenha demonstrado eficácia no tratamento da mania aguda, o anticonvulsivante pode ser combinado com medicamentos que são úteis no tratamento dessa fase do transtorno bipolar. Esses medicamentos adjuvantes incluem antipsicóticos típicos de alta potência, como haloperidol ou trifluoperazina.

Infelizmente, os dados de segurança reprodutiva disponíveis para a olanzapina antipsicótica atípica mais recente (Zyprexa) - eficaz tanto para mania aguda quanto para profilaxia contra mania recorrente - são extremamente escasso. Os médicos ficam com a tarefa de tentar minimizar a exposição a medicamentos de que sabemos muito pouco, como olanzapina, e aos medicamentos que sabemos muito sobre isso parecem ser particularmente prejudiciais ao feto, como o valproato de sódio (Depakote).

A lamotrigina é o único dos anticonvulsivantes mais recentes para os quais existem casos expostos suficientes para permitir uma quantificação confiável do risco teratogênico. Os fabricantes dos outros anticonvulsivantes não estabeleceram registros independentes. O Registro de Drogas Antiepilépticas do Hospital Geral de Massachusetts está coletando dados sobre uma variedade de anticonvulsivantes, mas até o momento os números são muito pequenos para tirar conclusões, exceto a lamotrigina (Lamictal).

Uma ressalva em relação ao uso da lamotrigina está no risco muito pequeno, mas quantificável, da síndrome de Stevens-Johnson associada à terapia com lamotrigina. Para reduzir o risco, o fabricante recomenda titular os pacientes com cautela, em não mais de 25 mg por semana.

Dr. Lee Cohen é psiquiatra e diretor do programa de psiquiatria perinatal do Massachusetts General Hospital, Boston. Ele é consultor e recebeu suporte de pesquisa de fabricantes de vários SSRIs. Ele também é consultor da Astra Zeneca, Lilly e Jannsen - fabricantes de antipsicóticos atípicos. Originalmente, ele escreveu este artigo para a ObGyn News.