Como melhorar a adesão à medicação em adultos e adolescentes com TDAH

Estudos clínicos revelam que até 80% de todos os adultos com transtorno de déficit de atenção (TDAH ou ADICIONAR) não cumprem o plano de tratamento dentro do primeiro ano. Não adesão à medicação para o TDAH é um problema grave e generalizado que afeta os resultados gerais de saúde, e é por isso que o Dr. Anthony Rostain decidiu estudar por que os pacientes não cumprem - e criar soluções recomendadas pelo médico.

Rostain é professora de psiquiatria e pediatria na Escola de Medicina Perelman da Universidade da Pensilvâniae atendendo e supervisionando psiquiatra no Hospital Infantil da Pensilvânia e o sistema de saúde da Universidade da Pensilvânia. Ele estudou a não adesão especificamente em adultos com TDAH e publicado recentemente “Enfrentando os desafios do TDAH resistente ao tratamento em adultos” dentro Tempos Psiquiátricos. Isto é o segundo de cinco artigos com base em suas respostas às perguntas de um recente webinar da APSARD hospedado por Dr. Gregory Mattingly, da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington

sobre aspectos do tratamento do TDAH. Este artigo é apresentado para fins educacionais gerais, não para aconselhamento médico.

Dr. Mattingly: Com base em sua pesquisa e experiência clínica e científica, como os médicos podem melhorar a adesão em pacientes com TDAH que frequentemente não são compatíveis?

Dr. Rostain: A não adesão ao tratamento é a regra, não a exceção. De acordo com várias metanálises confiáveis, apenas 20 a 40% dos pacientes seguem seu regime de medicação regularmente, se for o caso, após 12 meses de tratamento. Mais de dois terços dos pacientes tomam seus estimulantes em apenas três em cinco dias - ou até menos. Isso é verdade para adultos e adolescentes.

Os principais motivos pelos quais os pacientes não seguem seus regimes de medicação são os seguintes:

• Efeitos colaterais adversos
• Controle ineficaz de sintomas
• Dose de inconveniência ou ineficácia
• Estigma da medicação
• Déficits da função executiva

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Para lidar com esses impedimentos reais ao tratamento consistente, recomendo o seguinte plano de seis partes.

Etapa 1: Explicar a neurobiologia do TDAH

Quando vejo um novo paciente para uma avaliação dos sintomas de TDAH, não ofereço uma prescrição de um medicamento para TDAH imediatamente após o diagnóstico. Em vez disso, passo uma sessão de psicoeducação - ensinando o paciente sobre os fundamentos neurobiológicos do TDAH, incluindo como a medicação funciona para ajudá-la.

Essas sessões psicoeducacionais são importantes não apenas para o ensino, mas também para avaliar as crenças do paciente e se suas expectativas são razoáveis. Ajuda o paciente a entender melhor o que os medicamentos para controle e melhora dos sintomas podem, realisticamente, alcançar. Também ensina como reconhecer efeitos colaterais negativos e como fazer ajustes de medicação com seu médico.

Ao mesmo tempo, a educação ajuda a construir uma aliança clínico-paciente e criar uma estrutura colaborativa em que o clínico e o paciente estejam decidindo e ajustando um plano de medicação em conjunto. Na minha experiência, os pacientes que se sentem parte de uma parceria colaborativa são muito mais propensos a aderir ao tratamento do que aqueles que sentem que o plano de medicação foi ditado unilateralmente.

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Etapa 2: Investigar as barreiras à adesão

Não presuma que, porque você ofereceu explicações e conselhos claros, seus pacientes realmente entender como os medicamentos funcionam e, assim, você superou com sucesso barreiras à adesão. Como médicos, devemos reconhecer o quão difícil é tomar medicamentos todos os dias. E devemos ser proativos ao perguntar a nossos pacientes: "Quantas vezes você pulou uma dose e que impacto isso teve na resposta ao tratamento?"

Se um paciente que estiver tomando um estimulante pular uma dose e não notar nenhum impacto, isso pode indicar que o paciente pode não estar tomando a melhor medicação ou a dose certa. Toda vez que um paciente pula uma dose, é instrutivo, porque essas informações ajudam a determinar se o tratamento é eficaz. Obviamente, isso só é verdade se você souber que ele pulou uma dose, portanto, uma comunicação excelente é fundamental.

Se o seu paciente estiver passando efeitos colaterais ou tiver sintomas que não estejam respondendo bem à medicação, você deve encontrar um tratamento melhor. Não há virtude em instar seu paciente a aderir ao plano de tratamento - incluindo o medicamento escolhido, assim como sua dosagem e época - se não estiver beneficiando o paciente.

Etapa três: prescrever com os sistemas de tratamento em mente

Além da comunicação e colaboração aprimoradas, os médicos precisam ser proativos e preventivos ao projetar o sistema de atendimento. Precisamos estabelecer lembretes para entrar em contato com os pacientes e maneiras de identificar as dificuldades dos pacientes em reencher ou fornecer prescrições. Se, por exemplo, um medicamento diário for mais fácil para um paciente lembrar e tomar consistentemente, ou se um medicamento alternativo for mais acessível, precisamos esculpir o tratamento planejar adequadamente.

Etapa quatro: criar uma parceria

Como médicos, precisamos olhar holisticamente para ajudar nossos pacientes a participar do processo de tomada de decisão - ajudando-os a encontrar a melhor medicação e fornecendo os dados necessários para que se sintam confortáveis ​​ao ajustar esse medicação. À medida que você cria confiança, a taxa de adesão aumenta porque seus pacientes acreditam que você realmente os entende. Se eles não acreditam que o médico os entende e se, por algum motivo, desconfiam do medicamento, simplesmente acabamos sem tratamento bem-sucedido.

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Etapa 5: Abordar a adesão aos medicamentos a partir de uma mudança de comportamento e perspectiva de desenvolvimento

Quando um paciente entra para vê-lo, ele ou ela está pensando em lidar com seus sintomas de TDAH talvez pela primeira vez. Como podemos, como clínicos, ajudá-lo a se preparar para a mudança e entrar em ação?

A educação não apenas precisa começar cedo e ser reintroduzida em cada estágio do desenvolvimento, mas também devemos alocar um tempo inicial em nossa prática para discussão com os pacientes antes do início do tratamento. Tão importante quanto a educação sobre o TDAH é tão importante quanto ajudar o paciente a considerar seus próprios razões do tratamento, bem como quaisquer preocupações que possam impedi-lo de aderir ao plano de ação que desenvolve.

No cenário pediátrico, uma criança entra com seus pais, que geralmente estão prontos para começar medicação, dizendo: "Vamos fazê-lo ir". Mas se a criança também não estiver pronta, ela encontrará caminhos para evitar medicação, encontre problemas e encare o tratamento com uma atitude negativa. Mais tarde, ouço frequentemente pacientes que dizem o quanto apreciavam a chance de discutir seus sentimentos: “Ei, Dr. Rostain, mesmo que meus pais quisessem que eu tomasse o remédio, você disse que queria passar mais tempo falando sobre isto."

Estudos descobriram que 90% das crianças relatam que seus sentimentos sobre medicamentos nunca foram discutidos com seu médico. Uma criança de 10 anos tem sentimentos e idéias. No entanto, quando perguntados "Por que você toma este medicamento?", Eles podem responder "Bem, é para me ajudar a estudar" ou "É para me ajudar a ser bom". Mas raramente eles ter as ferramentas para determinar se o medicamento está funcionando, porque ninguém lhes explicou como o medicamento funciona e o que é esperado alcançar. Se o TDAH é um distúrbio ao longo da vida, os médicos precisam abordar as atitudes e expectativas do paciente em cada estágio, a fim de construir uma estrutura de confiança.

Muitos adolescentes não estão convencidos de que a medicação seja boa ou útil e freqüentemente pulam doses deliberadamente e não intencionalmente. Muitos são experimentando a independência e quer descobrir o que eles podem realizar sem medicação. Eles podem dizer coisas como "Eu não gosto de mim e meus amigos não gostam muito de mim com a medicação". Se isso acontecer, é fundamental que os médicos pensem no desenvolvimento. Em que estágio da vida esse paciente está? O que está acontecendo hormonal e de desenvolvimento? Eles estão enfrentando um estigma contra o TDAH e / ou medicamentos?

Em um caso como esse com um paciente que não segue o regime de medicação, geralmente recomendo que eles parem a medicação por um tempo e vejam o que acontece. Trate o adolescente como um aliado, dizendo: "Olha, eu sei que você não quer aceitar isso. Seus pais e professores acham que isso está ajudando, mas você não está convencido. Estou aqui para ajudá-lo a tomar a melhor decisão. Por que não parar o medicamento por um tempo e ver o que acontece?

Então, se o adolescente continuar apresentando sintomas, ele poderá ser mais receptivo ao tratamento, dizendo: "OK, fiz um bom esforço para parar e isso não ajudou".

Uma ressalva importante quanto à interrupção da medicação: é imperativo que os pacientes e seus pais entendam o alto risco de acidentes de carro entre os não medicados, especialmente aqueles na faixa etária mais arriscada dos 16 aos 25. Esse é um problema de saúde pública que deve ser levado muito a sério. Digo aos pais de meus pacientes que dirigir é um privilégio, não um direito, e que eu não permitiria que crianças diagnosticadas com TDAH dirigissem um carro sem medicação.

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Etapa Seis: Oferecer Suporte à Função Executiva e Andaimes

Lembre-se de que, para muitos adolescentes e alguns adultos, não é a não adesão voluntária que impede o tratamento eficaz. Desafios da função executiva e dificuldades de aprendizagem comórbidas são comuns entre os adolescentes com TDAH. Isso se traduz em má auto-regulação, pouca memória de trabalho e baixo gerenciamento de tempo - todas as habilidades necessárias para tomar medicamentos de forma consistente. Pacientes como esses podem precisar de mais estrutura externa em suas vidas e ajudar com os sistemas da organização a seguir seu plano de tratamento.

No final, eu diria que o fator mais variável para melhorar a adesão à medicação é a comunicação médico-paciente. Embora não possamos mudar diretamente as atitudes de nossos pacientes, devemos discutir com eles suas crenças e esclarecer o que é razoável esperar dos efeitos positivos e adversos do TDAH medicações.

Anthony Rostain, M.D., M.A., é membro da Painel de Revisão Médica de TDAH do ADDitude.

Atualizado em 18 de junho de 2019