Monitoramento de EEG na ECT: um guia para a eficácia do tratamento
Richard Abrams é proprietário da Somatics, Inc., fabricante do dispositivo Thymatron ECT. Pelo menos quando ele escreveu a "Bíblia" sobre ECT (Eletroconvulsive Therapy, Oxford University Press), sua promoção do Thymatron foi sutil. Este artigo é pouco mais que um anúncio flagrante dos produtos de sua empresa.
"O dispositivo clínico Thymatron © DGx fabricado pela Somatics Inc. fornece três medidas quantitativas do EEG de apreensão... Em 1997, a Somatics introduziu um EEG assistido por computador proprietário sistema de análise para uso com seu dispositivo ECT para obter as medidas analíticas espectrais e de coerência de potência do EEG para rotina uso clínico ".
Como para evitar qualquer crítica em potencial, Abrams menciona a competição, Mecta, mas acrescenta: "O significado clínico dessas medidas não foi examinado prospectivamente ..."
Em outras palavras, as características do Thymatron são respaldadas por pesquisas (curiosamente, feitas por Abrams e amigos), mas as de Mecta não são.
Mais uma vez, o rei comercializa seus produtos... e faz bem. Ele está se tornando bastante hábil nisso. Aguardo ansiosamente a música infomercial e tema, tudo do Don LaPrie da ECT.
por Max Fink, M.D., e Richard Abrams, M.D.
Tempos Psiquiátricos, maio de 1998
Por mais de 50 anos, os médicos administramos terapia eletroconvulsiva com pouco para nos guiar a decidir se uma convulsão induzida específica é ou não um tratamento eficaz. A princípio, pensamos que a piloereção ou dilatação pupilar previa a eficácia de uma convulsão, mas esses sinais eram difíceis de avaliar e nunca foram submetidos a experimentos controlados.
A duração da convulsão motora foi examinada em seguida e nas avaliações das convulsões em pacientes unilaterais e ECT bilateral, parecia razoável opinar que um mínimo de 25 segundos definia uma boa convulsão (Fink e Johnson, 1982). Em estudos de ECT unilateral e bilateral com dosagem de energia limiar e supra-antiga, as durações das crises motoras foram superior a 25 segundos, mas a condição limiar-unilateral produziu cursos de tratamento ineficazes (Sackeim et al., 1993). De fato, a nova experiência constata que convulsões mais longas não são necessariamente melhores para determinar a eficácia (Nobler et al., 1993; Krystal et ai., 1995; McCall et ai., 1995; Shapira et al., 1996). A ocorrência de uma apreensão prolongada, pouco desenvolvida e de baixa voltagem, de comprimento indeterminado e baixa supressão pós -tal, é uma clara pedem reestimulação em doses mais altas, com a expectativa de induzir um menor, melhor desenvolvido e clinicamente mais eficaz apreensão.
O AEG de apreensão
Os modernos dispositivos de ECT de pulso breve fornecem a facilidade de monitorar as crises por um eletroencefalograma, um eletrocardiograma e, ultimamente, um eletromiograma. Durante uma década, foi possível examinar as características eletrográficas da apreensão de EEG, bem como sua duração. O EEG geralmente desenvolve sequências padronizadas que consistem em ondas e picos agudos de alta tensão, seguidos por ondas lentas rítmicas que terminam abruptamente em um endpoint bem definido. Em alguns tratamentos, no entanto, a atividade do pico é mal definida e as ondas lentas são irregulares e não apresentam voltagem particularmente alta. Também é difícil definir o ponto final, com o registro mostrando um período de crescimento e diminuição, seguido por um encerramento impreciso. Esses padrões podem estar relacionados à eficácia do tratamento?
Uma sugestão foi que as crises induzidas bilateralmente foram caracterizadas por maior amplitude na faixa de frequência de dois a cinco hertz do que aquelas induzidas pela ECT unilateral (Krystal et al., 1993). Além disso, as crises em ECT bilateral mostraram maior simetria inter-hemisférica (coerência) durante o apreensão e supressão mais pronunciada (achatamento) das frequências de EEG no pós -tal imediato período. Em outras palavras, as crises induzidas bilateralmente foram mais intensas e distribuídas mais amplamente nos dois hemisférios do que as crises induzidas com estimulação unilateral.
A relevância clínica dessas observações deriva da vantagem terapêutica freqüentemente relatada da ECT bilateral sobre a unilateral no alívio da depressão (Abrams, 1986; Sackeim et al., 1993). A validade aparente dessas observações levou outros a examinar especificamente o valor preditivo clínico dos padrões de EEG descritos.
Os dados de EEG de Nobler et al. (1993) vieram de estudos de pacientes que receberam ECT unilateral ou bilateral e estimulação energética no limiar ou no limiar de duas vezes e meia (Sackeim et al., 1993; 1996). Os pacientes que receberam ECT unilateral limiar tiveram um desempenho ruim em comparação com aqueles que receberam ECT bilateral. Independentemente da colocação do eletrodo, no entanto, aqueles pacientes que apresentaram maior amplitude de onda lenta do EEG midictal e maior EEG pós -talto a supressão experimentou maior melhora clínica e alívio da depressão (Nobler et al., 1993), confirmando as observações de Krystal et al. al. (1993). Amplitudes espectrais imediatas maiores do EEG pós-estímulo e midictal, maior coerência inter-hemisférica pós-estímulo imediata e maior a supressão foi relatada com estímulos de dose mais altos (limiar de duas vezes e meia), em comparação com estímulos quase supra-limiares (Krystal et al., 1995). Em outro estudo, a melhora clínica na depressão correlacionou-se melhor com as evidências de uma redução pós -tal imediata, tanto na amplitude quanto na coerência do EEG (Krystal et al., 1996).
Essas análises do EEG convulsivo mostram a promessa de definir um ataque clinicamente eficaz. Os dispositivos de ECT de pulso breve disponíveis permitem o exame visual do registro das crises, para que possamos estimar a presença e a duração da atividade do pico e desenvolvimento de atividade de ondas lentas rítmicas de alta tensão, meça a duração da atividade total de crises e avalie o ponto final do ajuste (preciso ou impreciso).
Em pesquisas recentes, os métodos de análise de EEG têm sido complexos. Os investigadores costumam usar sofisticados gravadores de instrumentação multicanal e sistemas de computação analítica por EEG que geralmente não são disponíveis em ambientes clínicos, mas seus achados elegantes são consistentes com as observações visuais dos registros fornecidos pelas clínicas Dispositivos de ECT.
Medição de apreensão de EEG
Os fabricantes de dispositivos de ECT fornecem alguma quantificação das alterações no EEG. O Thymatron clínico? Dispositivo DGx fabricado pela Somatics Inc. fornece três medidas quantitativas do EEG das crises: índice de energia das crises (integração da energia total da crise), índice de supressão pós -tal (grau de supressão no final da convulsão) e índice de concordância do ponto final (uma medida da relação dos pontos finais das determinações de EMG e de EEG quando gravados simultaneamente).
Em 1997, a Somatics introduziu um sistema proprietário de análise de EEG assistido por computador para uso com seus ECT para obter as medidas analíticas espectrais e de coerência de potência do EEG para procedimentos clínicos de rotina usar.
Em seu novo dispositivo Spectrum 5000Q, a Mecta Corporation disponibiliza os algoritmos EEG derivados das pesquisas de Krystal e Weiner (1994) e licenciado pela Duke University para ajudar os clínicos a determinar melhor a qualidade e a eficácia de cada indivíduo. convulsões. O significado clínico dessas medidas não foi examinado prospectivamente, mas as medidas fornecem índices quantitativos acessíveis de o EEG de apreensão que promete a aplicação clínica e fornece os meios para estabelecer sua validade (Kellner e Fink, 1996).
Para aplicação imediata, os médicos podem examinar visualmente as saídas de EEG disponíveis para evidências de boa intensidade e generalização das crises. Os critérios atuais para uma apreensão eficaz incluem uma estrutura ictal simétrica síncrona, bem desenvolvida e com alta amplitude em relação à linha de base; um pico distinto e fase midictal de onda lenta; supressão postictal pronunciada; e uma resposta substancial à taquicardia. Estes são critérios razoáveis com base na experiência atual. Outra medida, a da coerência inter-hemisférica (simetria), pode ser estimada visualmente aproximadamente gravação EEG de dois canais quando é tomado o cuidado de posicionar os eletrodos de gravação simetricamente sobre hemisférios.
Exemplos de crises inadequadas e adequadas são mostrados nas Figuras 1, 2a e 2b. Essas amostras são derivadas de um estudo em andamento envolvendo estimativas de dosagem de energia no primeiro tratamento de um homem de 69 anos com depressão maior recorrente. Nas duas primeiras estimulações, foram aplicadas energias de 10% (50 milicoulombs) e 20% (100 millicoulombs). Na terceira aplicação, 40% (201 millicoulombs) de energia foi aplicada. A colocação do eletrodo foi bilateral.
Interseizure EEG
Nos pacientes que receberam um curso de ECT, as gravações de EEG feitas nos dias após o tratamento mostraram efeitos profundos e persistentes. Com convulsões repetidas, o EEG mostrou um aumento progressivo das amplitudes, uma desaceleração e maior ritmicidade das frequências e o desenvolvimento de padrões de rajada. Essas alterações nas características do EEG estavam relacionadas ao número de tratamentos, frequência, tipo de dosagem energética e elétrica, diagnóstico clínico, idade do paciente e resultado clínico (Fink e Kahn, 1957).
A melhora no comportamento dos pacientes do estudo de Fink e Kahn (1957) (observada como uma diminuição da psicose, humor deprimido e diminuição da agitação psicomotora) foi associada ao desenvolvimento de altos graus de EEG mudança. As características do EEG previam quais pacientes haviam melhorado e quais não.
A associação foi quantitativa - quanto maior o grau de lentidão das frequências de EEG e quanto mais cedo a lentidão "de alto grau" aparecesse, mais cedo e mais dramática era a mudança de comportamento. Os pacientes idosos desenvolveram alterações no EEG precocemente, enquanto os adultos mais jovens eram lentos em mostrar as alterações. Em alguns pacientes, o EEG não diminuiu a velocidade apesar de muitos tratamentos, exceto quando os tratamentos foram administrados com mais frequência durante a semana.
A associação entre desaceleração do EEG interictal induzida por ECT e melhora da depressão foi confirmada por Sackeim et al. (1996). Os registros do EEG foram examinados em momentos diferentes durante o curso do tratamento em 62 pacientes deprimidos que receberam ECT unilateral ou bilateral com limiar ou energias de altas doses. A ECT produziu um aumento acentuado de curto prazo no poder delta e teta, o primeiro resultante de formas efetivas de ECT. As alterações no EEG não estavam mais presentes no seguimento de dois meses. Os autores concluíram que a indução da atividade de ondas lentas do EEG no córtex pré-frontal estava ligada à eficácia da ECT.
Uma aplicação clínica importante da metodologia EEG está na determinação da adequação de um curso de ECT. Quando uma mudança clínica não ocorre em tempo hábil, o eletroencefalograma pode ser examinado visualmente ou por análise computadorizada. A falha do EEG no frontal leva a mostrar atividade delta e teta bem definida após vários tratamentos, sugerindo que os tratamentos individuais eram inadequados. Nesses momentos, a técnica de tratamento deve ser reexaminada para adequação (ou seja, escolha da colocação do eletrodo, uso concomitante de drogas) ou a frequência dos tratamentos deve ser aumentado. Se o paciente não melhorar, apesar da desaceleração aparentemente suficiente do EEG, o plano de diagnóstico e tratamento deve ser reexaminado.
O interesse renovado no EEG de apreensão como um marcador da adequação da apreensão e no EEG de apreensão como um É provável que um marcador da adequação do curso da ECT esteja subjacente à próxima fase da pesquisa sobre a fisiologia da ECT.
Dr. Fink é professor de psiquiatria e neurologia na Universidade Estadual de Nova York em Stony Brook. Ele é o autor de Terapia Convulsiva: Teoria e Prática (Raven Press) e fundador da revista trimestral Terapia Convulsiva.
Dr. Abrams é professor de psiquiatria na Chicago Medical School. Ele conduz pesquisas científicas e clínicas básicas sobre ECT há mais de 25 anos e escreveu mais de 70 artigos, livros e capítulos sobre ECT.
Referências
Abrams R (1986): A terapia eletroconvulsiva unilateral é realmente o tratamento de escolha na depressão endógena? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Monitorando a duração das crises de terapia eletroconvulsiva: manguito ™ e métodos de EEG comparados. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Relação da atividade delta do EEG com a resposta comportamental no eletrochoque: estudos quantitativos em série. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Adequação das crises: o EEG detém a chave? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), adequação terapêutica da crise da ECT. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), O EEG ictal como marcador de intensidade de estímulo adequada com ECT unilateral. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), A capacidade relativa de três bandas de frequência de EEG ictal para diferenciar convulsões da ECT com base na colocação do eletrodo, intensidade do estímulo e resposta terapêutica. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), Os efeitos da dose de estímulo da ECT e da colocação de eletrodos no eletroencefalograma ictal: um estudo cruzado intraindividual. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Comparação da eficácia da ECT unilateral direita titulada, dose moderada e dose fixa e alta em pacientes idosos. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), manifestações de EEG durante a ECT: efeitos da colocação de eletrodos e intensidade do estímulo. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), Os efeitos da terapia eletroconvulsiva em eletroencefalogramas quantitativos. Relação com resultado clínico. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), Efeitos da intensidade do estímulo e colocação de eletrodos na eficácia e nos efeitos cognitivos da terapia eletroconvulsiva. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), terapia eletroconvulsiva e depressão resistente: implicações clínicas do limiar convulsivo. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
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